Գրգռված աղու համախտանիշի բուժումը

Բանալի բառեր. աղի, համախտանիշ, ախտորոշում, բուժում
Գրգռված աղու համախտանիշը (ԳԱՀ) սահմանվում է որպես որովայնային ցավ, կամ ապաբարեհարմարություն (discomfort)` աղու սովորությունների խանգարումով, որևէ մեխանիկական, կենսաքիմիական կամ բորբոքային պատճառի բացակայության պայմաններում: ԱՄՆ-ում բնակչության մոտ 10-15% տառապում է ԳԱՀ-ից, և կանայք ավելի հաճախ են ունենում այդ ախտանիշները, քան տղամարդիք: Ախտորոշումը հիմնվում է կլինիկական ախտանիշների վրա [1,74]: ԳԱՀ-ի ախտորոշիչ չափանիշներն են որովայնային ապաբարեհարմարությունը կամ ցավը առնվազն 12 շաբաթների ընթացքում, որոնք պարտադիր չէ, որպեսզի լինեն անընդհատ, սակայն պետք է դիտվեն նախորդող 12 ամսվա ընթացքում և պետք է ունենան ստորև թվարկած բնորոշումներից առնվազն երկուսը. հանգստացում կղումից հետո, կղման հաճախության, կղանքի ձևի և տեսքի փոփոխությամբ սկիզբ:

Ստորև բերված ախտանիշները գումարվելով ավելիհ իմնավոր են դարձնում ԳԱՀ-ի ախտորոշումը. կղման ոչ բնականոն հաճախությունը (ավելին քան երեք անգամ օրվա ընթացքում, կամնվազ քան երեք անգամ շաբաթվա ընթացքում), կղանքի ոչ բնականոն ձևը (թույլ և ջրային, կամ կտոր-կտոր և պինդ), կղանքի ոչ բնականոն անցումը (կղման անհապաղ պահանջ, կղումից հետո ոչ լրիվ դատարկման զգացում), սպիտակավուն լորձի խառնուրդը, վքնածությունը: Քանի որ սույն հոդվածի նպատակը ԳԱՀ-ի ժամանակակից բուժման վերլուծությունն է, ապա սահմանափակվենք միայն հիշատակումով, որ ԳԱՀ-ի ախտորոշման վերջին չափանիշներն են հռոմեական II չափանիշները [31]: [3,53]:

Կան տագնապային նշաններ, որոնց առկայությունը պահանջում է զգուշություն և մանրակրկիտ ախտորոշիչ աշխատանք` բացառելու այլ հիվանդությունները [1,2,56]: Դրանք են սակավարյունությունը, ծանր խրոնիկական լուծը, հաստ աղու քաղցկեղի ընտանեկան դեպքերը, արյունային կղանքը կամ աղիքային արյունահոսության այլ նշանները, կրկնվող տենդը, քաշի կորուստը, ուղևորությունը մակաբուծային հիվանդությունների առումով վտանգավոր տարածաշրջաններ, աղիների բորբոքային հիվանդությունների կամ ցելիակիայի ընտանեկան դեպքերը, անկղապահությունը, հոդացավերը: ԳԱՀ-ին նման ախտանիշներ կարող են հանդիպել նաև վահանաձև գեղձի ապագործառնության ժամանակ [2,56]:

Պետք է հիշել նաև, որ հաճախ ԳԱՀ-ն ուղեկցում է թութքին [38], ֆիբրոմիալգիային [52]: ԳԱՀ-ի ախտանիշներով կարող է ընթանալ դիվերտիկուլիտը [58], ցելիակիան [62]: Լուծով ուղեկցվող սուր աղիքային վարակներից հետո 15% դեպքերում զարգանում է ԳԱՀ [11]: Որովայնի խոռոչում վիրահատություններ, մանավանդ խոլեցիստէկտոմիա տարած անձանց մոտ մի քանի անգամ ավելի բարձր է ԳԱՀ-իզարգացման հավանականությունը քան ընդհանուր բնակչության մոտ [14]: Հոգեկան խանգարումներով, մանավանդ տագնապի զգացումովև տրամադրության ախտաբանական փոփոխություններով անձանց մոտ, խիստ բարձր է ԳԱՀ-ի հավանականությունը (35.1% vs 2.5%) [48]:

Ախտանիշների ծանրությունը և նրանց ազդեցությունը կյանքի որակի վրա որոշում են ԳԱՀ-ի հետազոտությունը և բուժումը: Հաշվի առնելով, որ ԳԱՀ-ի ախտածագման հարցում մեծ դեր ունեն հոգեբանական և հասարակական գործոնները, իսկ զուտ դեղորայքային բուժման օգուտը սահմանափակ է, այս հիվանդության բուժումը պահանջում է բազմակողմանի մոտեցումներ [1,28]:

Ախտաբանական ֆիզիոլոգիան

ԳԱՀ-ի ախտաբանական ֆիզիոլոգիան լիովին չի ուսումնասիրված, սակայն առավել հավանական է, որ պատճառային գործոններն ազդում են ստամոքսի և աղիների շարժողականության վրա, բարձրացնում են աղիների զգայնությունը և կծկողականությունը: Առաջարկված մեխանիզմներն են. (1) սթրեսը որպես ծանրացնող գործոն` կորտիկոտրոպին ռելիզինգ գործոնի, ստամոքսի դատարկման դանդաղեցմանև աղիքային անցման արագացման պատճառով, (2) ընդերային գերզգայնությունը (visceral hypersensitivity), (3) ուղեղի անբնականոն խթանումը, (4) աղիների խաթարված շարժունակությունը և անհանգիստ շարժողական գործառնությունը, (5) աղիքային բարձր ակտիվ պատասխանը սնման հանդեպ, (6) գազերի անբնականոն շարժումը և դուրս բերումը, (7) սննդային անտանելիությունը, առավել հաճախալրային և կաթնային մթերքների հանդեպ, և (8) բորբոքումը` պրոստագլանդինների, բրադիկինինների, նյարդային աճի գործոնի, ադենոզինի և 5-հիդրոքսիտրիպտոֆանի արտադրությամբ [71]:

Բուժումը

Առավել հաճախ կիրառվող դեղորայքների մասին տեղեկատվությունը բերված է թիվ 1 աղյուսակում:

Աղյուսակ 1

Սննդաբուժությունը

Սննդի դերը ԳԱՀ-ի ախտածագման հարցում անհնար է գերագնահատել [1]: ԳԱՀ-ին նպաստող սննդային գործոններն են կոֆեինը, ցիտրուսայինները, եգիպտացորենը, լակտոզան, գլյուտենը: Լակտոզան և կոֆեինը, մասնավորապես, կարող են կապված լինել լուծի գերակշռումով ԳԱՀ-ի հետ [53]: Բանից պարզվում է, որ խոլեստերինի բարձր քանակությունները ոչ միայն նպաստում են աթերոսկլերոզին և լեղաքարային հիվանդությանը, այլ նաև ԳԱՀ-ին, խոլիներգիկ ճանապարհով ուժեղացնելով աղիճ աղու հարթ մկանների կծկողականությունը [49]: Հիվանդներին առաջարկվում է վարել սննդային օրագրեր, որոնց միջոցով ամեն մի առանձին դեպքում կարելի է պարզել և հետագայում խուսափել սննդային ձգանային գործոններից [41,67]: Չնայած մեկ հետազոտությունում ցույց է տրված, որ վերացումային (էլիմինացիոն) սննդակարգով ԳԱՀ-ի ախտանիշները լավանում են հիվանդների միայն 48% մոտ [54], սակայն այլ հեղինակներ դա չեն նշում, և ընդհանրապես այդ ուղղությամբ շատ քիչ աշխատանքներ են կատարված: Բարդացնող հանգամանք է այն, որ հիվանդների մոտ ախտանիշներն առաջանում են ցանկացած սննդից [28]:

Որպես ԳԱՀ-ի բուժման մեթոդ վաղուց արդեն առաջարկվում են սննդային թելերը: Նրանց ազդման ենթադրական մեխանիզմներն են. կղանքի ջուրը պահելու հատկության ավելացումը, քսուկայնությունը ապահովող դոնդողի ձևավորումը, կղանքի զանգվածի ավելացումը և վնասող գործոնների, օրինակ` լեղու կապումը [24]: Տասներեք ռանդոմիզացված հսկվող հետազոտությունների համակարգող ակնարկը համոզեցուցիչ հաստատումներ չհայտնաբերեց, որ կղանքի զանգվածն ավելացնող գործոնները թեթևացնում են ԳԱՀ-ի հիմնական ախտանաիշները [6]: Չնայած երկրորդ համակարգային ակնարկը հայտնաբերեց, որ հավաստելի լավացում է նկատվում կղանքի անցման և դատարկումից բավարարման զգացողության առումներով [37]:

Հաշվի առնելով նաև այս բուժման անվտանգությունը և ցածր արժեքը, սննդային թելերով բուժման փորձը նպատակահարմար է, մանավանդ գերազանցապես փորկապությամբ ընթացող ԳԱՀ-ի դեպքերում [51,76]: Գոյություն ունեն սննդային թելերի բազմաթիվ տարատեսակներ, և նրանցից ոչ բոլորն են ուսումնասիրված: Սինթետիկ թելերը ավելի լուծելի են, քան բնականները, սակայն կարող են ավելի շատ գազեր գոյացնել: Փսիլիումի և կտավատի սերմերից ստացվում են բնական սննդաթելեր պարունակող բուսական լորձեր, որոնք ունեն կղանքի զանգվածը ավելացնող և քսուկացնող հատկություններ: Ցորենի թեփի սննդաթելերի օգտագործումից պետք է խուսափել գլուտենազգայուն հիվանդների պարագայում [37]: Աղիքային շատ դանդաղ անցմամբ հիվանդների մոտ լավացում կարող է դիտվել ժամանակացույցով կիրառվող օսմոտիկ լուծողականների կիրառումից, որոնք են մագնեղիումի աղերը, ֆոսֆատային աղերը և պոլիէթիլենգլիկոլը, չնայած այս միջոցները լավ չեն ուսումնասիրված [53]:

Մասնակիորեն հիդրոլիզացված գուարային խեժը հաջողությամբ փափկեցնում է կղանքը և դյուրին դարձնում նրա դուրս բերումը: Բացի այդ, մասնակիորեն հիդրոլիզացված գուարային խեժն ունի նաև նախաբիոտիկ հատկություններ, քանի որ բարձրացնում է կարճ շղթա ունեցող ճարպաթթուների, լակտոբացիլների և բիֆիդոբացիլների պարունակությունն աղիներում [26]: Ռանդոմիզացված հսկվող վերջին հետազոտություններից մեկը հայտնաբերեց, որ ԳԱՀ-ի ընթացքը հավասարապես լավանում է սննդաթելերի և գուարային խեժի ավելացմամբ սննդակարգերից [57], սակայն ավելի շատ հիվանդներ նախընտրում են գուարային խեժը [28]: Դա առավելապես ճիշտ է այն հիվանդների դեպքում, որոնք չեն կարող տանել սննդաթելերը, կամ ԳԱՀ-ի ախտանիշները նրանց մոտ վատանում են սննդային թելերից [57]:

Հակակծկանքային միջոցները

Հակակծկանքային միջոցները թուլացնում են աղիների հարթ մկանները և պակասեցնում կծկումները [51]: Dicyclomine-ը (Bentyl) և hyoscyamine-ը (Levsin) ազդում են հակախոլիներգիկ և հակամուսկարինային հատկությունների շնորհիվ [1,6]: Քսաներեք փորձարկումների մեկ մետա-անալիզը հայտնաբերեց, որ հակակծկանքային միջոցները պլացեբոյի համեմատ ավելի լավ են ազդում ընդհանուր լավացման (56 vs 38%), ցավի (53 vs 41%) և վքնածության (44 vs 35%) պակասեցման առումով, սակայն փորկապության տեսակետից տարբերություններ չեն եղել [60]. Բացի այդ, նշված հետազոտությունները հիմնականում բարձր որակի չէին:

Հակակծկանքային միջոցների հակախոլիներիգիկ ազդեցությունները սահմանափակում են նրանց կիրառումը, մանավանդ երկարատև բուժման համար [28]: Նոր հակակծկանքային պատրաստուկներից է mebeverine-ը, այն կիրառվել է նաև ԳԱՀ-ի ժամանակ, սակայն դեռ պետք է ավելի մանրամասն ուսումնասիրվի [21]: Մեկ այլ հակակծկանքային պատրաստուկը` phloroglucinol-ը ուսումնասիրվել է բաց պիտակային հետազոտությունում (open label study). Phloroglucinol-ը (Himont) 50մգ օրական 3 անգամ տրվել է խմելու եղանակով 3 ամսվա ընթացքում: Այն հավաստելիորեն լավացրել է որովայնային ցավը, կղման հաճախությունը, լորձի անցումը հետանցքից, անլիարժեք կղման զգացողությունը և վքնածությունը [36]:

Նոր հորիզոններ են բացվում գլյուտամատային ընկալիչների ներհակորդների առումով, համենայն դեպս ցույց է տված նրանց դրական ազդեցությունը նորածին առնետների մոտ աղիքային գրգռվածության մոդելի պարագայում [45]: Առնետների մոտ աղիքային լայնացման մոդելում ընդերային զգայնությունը հնարավոր է պակասեցնել կորտիկոտրոպին ռելիզինգ հորմոնի 2-րդ տեսակի ընկալիչների ակտիվացման միջոցով, ինչը նույնպես հեռանկարային է ԳԱՀ-ի բուժման տեսակետից [25]:

Հակալուծային միջոցները

ԳԱՀ-ի բուժման համար loperamide-ի (Imodium) կիրառման համակարգային վերլուծությունը ցույց տվեց, որ այն լավացնում է լուծը [1,37]: Նշված ակնարկում բերված 4 հետազոտություններից երկուսում ցույց է տված, որ լավանում են նաև ընդհանուր ախտանիշները: Loperamide-ը դանդաղեցնում է աղիքային տարանցումը (transit), բարձրացնում է աղիների ջրային աբսորբցիան, ինչպես նաև բարձրացնում է հանգիստ վիճակի սեղմանային կորովը (resting sphincter tone) [51,75]. Քանի որ loperamide-ը չի անցնում արյունաուղեղային պատնեշը, կողմնակի ազդեցությունները ավելի քիչ են, քան օպիոիդների կիրառման դեպքում, սակայն միևնույն է, այն պետք է կիրառել զգուշությամբ [28]:

Հակադեպրեսանտային և անքսիոլիտիկ միջոցները

Ցույց է տված, որ հակադեպրեսանտները ցածր դեղաչափերով թեթևացնում են ԳԱՀ-ի ժամանակ դիտվող ցավը [1,35,51,66]: Ցածր դեղաղաչափերի հաջող կիրառումը հաստատում է, որ ազդման մեխանիզմն այլ է, քան հայտնի ազդեցությունները հոգեկան ոլորտի վրա [13]: Ենթադրվում է, որ եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները դյուրին են դարձնում էնդորֆինի ազատումը և պաշարում են նորադրենալինի հետզավթումը (reuptake), ինչը բերում է ցավի մոդուլյատոր հանդիսացող սերոտոնինի վայրէջ ճնշումային ուղիների (descending inhibitory pathways) պաշարման ուժեղացմանը [8]: Եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները կարող են դանդաղեցնել աղիքային տարանցման ժամանակը (intestinal transit time) և օգնել լուծի բուժմանը:

Վերջին մետա-անալիզները վերլուծել են այն հիվանդների բուժումները, որոնք ընդունում էին եռցիկլիկ հակադեպրեսանտների` ներառյալ ամիտրիպտիլինի, clomipramine-ի (Anafranil), desipramine-ի (Norpramin), doxepin-ի (Sinequan) և trimipramine-ի (Surmontil) ցածր դեղաչափեր [34,37]: Այդ հետազոտությունները ցույց են տվել, որ եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները լավացնում են ընդհանուր ախտանիշները, որովայնային ցավը և լուծը: Միջին հաշվով եռցիկլիկ հակադեպրեսանտներով բուժվող ամեն երեք հիվանդներից մեկի մոտ դիտվել է զգալի լավացում [34]: Կողմնակի ազդեցությունները կարող են պատճառ հանդիսանալ, որպեսզի հիվանդը դադարեցնի բուժումը, մանավանդ որ եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները կարող են խորացնել փորկապությունը [28]:

Սերոտոնինի հետզավթման ընտրովի ճնշիչները (անգլերեն սկզբնատառերով` SSRI) նույնպես հետազոտվել են ԳԱՀ-ի բուժման առումով: Հաստատումը սահմանափակ է, սակայն մեկ ռանդոմիզացված հսկվող հետազոտությունում ցույց է տրված, որ օրական 10-40մգ paroxetine (Paxil) ընդունող հիվանդները, համեմատած պլացեբո ընդունողների հետ ընդհանուր վիճակի առումով ունեին ավելի հավաստելի կլինիկական լավացում (63 vs 26%, բուժման կարիք ունեցողների թիվը (անգլերեն սկզբնատառերով` NNT=2) [68]: Այդ առավելությունն առկա է նաև առանց դեպրեսիայի նշանների հիվանդների մոտ: Քանի որ հաստատումները բավականաչափ չեն, SSRI չեն ցուցվում որպես առաջին գծի համընդհանուր բուժական միջոցներ, բացառությամբ այն հիվանդների, որոնք ունեն համընթաց դեպրեսիա [28]: Որոշակի տվյալներ կան, որ այդ խմբի մեկ այլ պատրաստուկ` fluoxetine-ը (Prozac) արդյունավետ է փորկապության գերակշռումով ԳԱՀ-ով տառապողների դեպքում [72]: Citalopram-ը (Celexa. 3 շաբաթ 20մգ, 3 շաբաթ 40մգ) պլացեբոյի համեմատ առանց դեպրեսիայի ԳԱՀ-ով տառապողների մոտ հավաստելիորեն լավացնում է որովայնային ցավը, վքնածությունը, ախտանիշների ազդեցությունը կյանքի որակի վրա և ընդհանուր ինքնազգացումը: Ազդեցությունը կղման գործընթացի վրա համեստ է [69]:

Չնայած անքսիոլիտիկները (օրինակ բենզոդիազեպինները) կարող են օգտակար լինել համընթաց տագնապային խանգարումներով հիվանդների դեպքում, նրանք չեն առաջարկվում ԳԱՀ-ի բոլոր դեպքերի բուժման համար` իրենց կողմնակի ազդեցությունների, հնարավոր կախվածության, ալկոհոլի, ինչպես նաև այլ դեղամիջոցների հետ փոխազդեցության պատճառով [19]:

Հոգեթերապիա

Տարբեր հոգեթերապևտիկ, ներառյալ ճանաչողական վարքային բուժումը (cognitive behavior therapy), հիպնոսը, ինչպես նաև սթրեսի կառավարում/հանգստացումը, պակասեցնում են որովայնային ցավը և լուծը [1,19,29,35,43]: Մեկ հետազոտությունում հիվանդներն ավելի լավ են պատասխանել ճանաչողական վարքային բուժմանը, քան ուսուցմանը (education, 70 vs 37%) [20]: Հոգեթերապիայի տարբեր մեթոդները պետք է առաջարկվեն հիմնականում ակտիվ հիվանդներին, որոնք ունեն ավելի ծանր կամ աշխատունակությունն իջեցնող ախտանիշներ [28]: Որոշ հեղինակներ առաջարկում են նաև քնաբուժությունը (hypnotherapy) [39]:

5-HT3 ընկալիչների ներհակորդները

5-հիդրօքսիտրիպտամինի-3-րդ ենթատեսակի (5-HT3) ընկալիչների ներհակորդումը պակասեցնում է ազդակների ընկալումը, բարձրացնում աղիքային համաձայնությունը և թուլացնում ստամոքս-աղիքային ռեֆլեքսները [1,28]: Alosetron-ը (Lotronex), 5-HT3 ընկալիչների ներհակորդներից ԳԱՀ-ի ժամանակ թույլատրված առաջին բուժական միջոցն է, այն շատ բնորոշ է և անցնում է ԿՆՀ: Alosetron-ն ունի կլինիկորեն հավաստելի, չնայած չափավոր, առավելություն պլացեբոյի հանդեպ (41 vs 26%), լավացնելով ԳԱՀ-ի այնպիսի նշանները, ինչպիսիք են վքնածությունը և ցավը [9]:

Սկզբում alosetron-ը հանվեց շուկայից, երբ ապացուցվեց նրա կապը իշեմիկ կոլիտի հետ, ինչը 5 կանանց մահվան պատճառ դարձավ: Այն նորից հասանելի դարձավ 2002 թվականի վերջում, սակայն դեղատոմսային խիստ կանոններով: Alosetron-ը ցուցված է միայն ծանր լուծի գերակշռումով ԳԱՀ-ով տառապող կանանց համար, որոնց մոտ սովորական բուժման արդյունավետությունը բացակայում է: Նրա կիրառումը կարող է հանգեցնել փորկապության: Ամեն դեպքում, լուծի գերակշռումով ԳԱՀ-ով տառապող տղամարդկանց մոտ կատարված ռանդոմիզացված պլացեբո հսկվող հետազոտությունը ցույց տվեց, որ alosetron-ը 1.0մգ օրական 2 անգամ կիրառման պայմանում հավաստելիորեն ավելի լավ է ազդում, քան պլացեբոն (53% vs 40%, p= 0.04) [12]:

5-HT4 ընկալիչների համազդիչները

5-հիդրօքսիտրիպտամինի-4-րդ ենթատեսակի (5-HT4) ընկալիչների խթանումը ավելացնում է աղիքային տարանցման ժամանակը և ճնշում ընդերային զգայունությունը [1,28]: Tegaserod-ը (Zelnorm), 5-HT4 ընկալիչների մասնակի համազդիչը, իրենից ներկայացնում է ամինոգուանիդինային ինդոլ, նման սերոտոնինին: Tegaserod-ը խթանում է նյարդային միջնորդանյութերի ազատումը և բարձրացնում աղիքային շարժողությունը [3,17,50,64]: Այն ավելի արդյունավետ է, քան պլացեբոն, փորկապության գերակշռումով ԳԱՀ-ի բուժման համար [70]: Սակայն համակարգային ակնարկը ցույց տվեց, որ ընդհանուր նշանների լավացումը քիչ է. բուժման կարիք ունեցողների թիվը (NNT) հավասար է 17 [22]: Tegaserod-ը թույլատրված է օգտագործել մինչև 12 շաբաթվա ընթացքում, փորկապության գերակշռումով ԳԱՀ-ով տառապող կանանց բուժման համար [73], չնայած կան հաղորդումներ, որ tegaserod-ն արդյունավետ է երկու սեռերի դեպքում էլ [16]:

Tegaserod-ի երկարատև կիրառման արդյունավետությունը հաստատված չէ, իսկ իշեմիկ կոլիտի, ինչպես նաև հիպովոլեմիայով և ուշագնացությամբ ուղեկցվող լուծի առաջացման դեպքերը 2004թ. ապրիլին առաջացրեցին FDA-ի խորհուրդ-զգուշացումը (2004 safety alerts for drugs, biologics, medical devices, and dietary supplements. Accessed online August 24, 2005, at: http://www.fda.gov/medwatch/SAFETY/2004/safety04.htm#zelnorm.): Ընդհանուր առմամբ, tegaserod-ը կանանց մոտ լավացնում է ԳԱՀ-ի ընդհանուր ախտանիշները, սակայն օգուտը քիչ է: Նոր հետազոտություններ են անհրաժեշտ` պարզելու համար երկարատև կողմնակի ազդեցությունները [22]:

Լուծողական պատրաստուկները կարող են ինքնուրույն լավացնել կղման հիմնախնդիրները փորկապության գերակշռումով ԳԱՀ-ի ժամանակ, սակայն միայն tegaserod-ի հետ զուգակցումը պակասեցնեւմ է որովայնային ցավը [42]:

Այլ միջոցները

ԳԱՀ-ի ախտանիշներն ամոքող բազմաթիվ այլ գործոններ էլ կան:

Վերջերս շատ է խոսվում ԳԱՀ-ի ախտածագման հարցում մանրէային գերբազմացման դերի մասին: Սակայն, այդ հարցը դեռ ուսումնասիրությունների կարիք ունի [40, 61]: Հակաբիոտիկները կարող են հանձնարարվել համառ լուծի բուժման համար, երբ վարակը ենթադրվում է [29,75], սակայն դրանք պետք չէ կիրառել ԳԱՀ-ի սովորական դեպքերում: Հակաբիոտիկները ցուցված չեն երկարատև կիրառման համար, քանի որ կարող են ուժեղացնել լուծը` փոփոխելով աղիների մանրէակազմը [1,28]:

Պրոբիոտիկն իրենից ներկայացնում է կենդանի մանրէների պարզ կամ խառը կուլտուրա պարունակող պատրաստուկ, որը բարենպաստ է ազդում, վերականգնելով բնականոն մանրէակազմը [7,11,18,23,29,54]: Պրոբիոտիկների հետ ուսումնասիրությունները ցույց տվեցին ԳԱՀ-ի ախտանիշների լավացման միտում և խոստումնալից են ապագա հետազոտությունների տեսակետից [55,65]:

Շարժամետ գործոն cisapride-ը (Propulsid) նույնպես ուսումնասիրվել է ԳԱՀ-ի բուժման առումով, սակայն նրա օգտագործումը չի առաջարկվում գրականության վերջին համակարգված ակնարկներում [75]:

Ալֆա ադրենաընկալչային պաշարիչ clonidine-ը (Catapres), ինչպես ցույց է տված մեկ փոքր հետազոտությունում, լրիվ ապաքինում առաջացնում է ավելի շատ դեպքերում, երբ նրա 0.1 մգ օրը 2 անգամ դեղաչափը համեմատվել է պլացեբոյի հետ (67 vs 46%) [10]: Փոքր հետազոտությունում ցույց է տրված նաև խոլեցիստոկինինային 1-ձևի ընկալիչների ներհակորդ dexloxiglumide-ի դրական ազդեցությունը փորկապության գերակշռումով ԳԱՀ-ի ժամանակ, այն` 200 մգ օրը 3 անգամ դեղաչափով արագացնում է ստամոքսի դատարկումը և դանդաղեցնում մերձադիր աղիքային տարանցումը [15]:

Երկրորդ սերնդի հակաջղաձգումային (anti-convulsant) պատրաստուկներից մեկը` gabapentin-ը (Neurontin) փորձարկվել է լուծի գերակշռումով ԳԱՀ-ով տառապողների մոտ օրական 300 մգ, այնուհետև 600 մգ դեղաչափով: Համեմատ պլացեբոյի, նա հավաստելիորեն իջեցնում է ուղիղ աղու զգայնությունը փչման փորձում: Սակայն, այս դեղորայքի կլինիկական արդյունավետությունը դեռ պետք է ապացուցվի մեծ հետազոտություններում [44]:

Մելատոնինի օգտագործումը (melatonin) 3 մգ քնելուց առաջ համեմատ պլացեբոյի զգալիորեն լավացնում է ԳԱՀ-ի ախտանիշները` առանց ազդելու քնի, տագնապի կամ դեպրեսիայի վրա [47]:

Վերջերս հաստատել են պարարտ բջիջների որոշակի դերը ԳԱՀ-ի ախտածագման հարցում: Պարարտ բջիջներն իրենցից ներկայացնում են աղեստամոքսային ուղում լայնորեն ներկայացված իմունոցիտներ: Որոշակի ազդակներ (ալերգեններ, նեյրոպեպտիդներ և սթրես) բերում են պարարտ բջիջների ակտիվացմանը միջնորդանյութերի (mediators) հաջորդող արտազատմամբ (հիստամին, տրիպտազ և պրոստանոիդներ): Պարարտ բջիջների միջնորդանյութերը փոխազդում են աղիները սպասարկող նյարդերի հետ, բերելով աղիների ֆիզիոլոգիայի խանգարմանը և բարձր զգայնային ընկալմանը (sensory perception): ԳԱՀ-ով տառապողների աղիքային լորձաթաղանթը պարունակում է սովորականից ավելի շատ պարարտ բջիջներ, որոնք արտազատում են սովորականից ավել միջնորդանյութեր` լորձաթաղանթի նյարդերի սերտ հարևանությամբ և դա համահարաբերակցվում է ցավային զգացման հետ: Այս տվյալները հիմք են հանդիսանում ենթադրելու, որ պարարտ բջիջների գործառնության ընկճումը կարող է լավացնել ԳԱՀ-ի ախտանիշները: Առաջարկվող դեղամիջոցներն են հակա-IgE հակամարմինները, Syk թիրոզինային կինազի ճնշիչ ներբջջային սպիտակուցը, երկրորդ սերնդի հակահիստամինային պատրաստուկները, պրոտեինազ-խթանվող ընկալիչների ներհակորդները [4]:

Լրացուցիչ բուժումները

Չստանալով ապաքինում բուժումից և ունենալով դեղորայքային կողմնակի ազդեցություններ, ԳԱՀ-ով հիվանդները հաճախ շրջվում են դեպի լրացուցիչ և այլընտրանքային բուժումները [1,28,29,32]:

Անանուխն ունի հակակծկումային հատկություններ և վաղուց արդեն կիրառվում է մարսողական գործառնության լավացման նպատակով: Անանուխի տերևները պարունակում են յուղեր, որոնք ունեն չափավոր ցավազրկող հատկություն, պակասեցնում են սրտխառնոցը և թուլացնում են հարթ մկանների հիստամինով կամ խոլիներգիկ խթանմամբ առաջացրած կծկանքի հակումը [59]: Հինգ փորձարկումների համակարգային ակնարկը ցույց է տալիս, որ անանուխի յուղը թեթևացնում է ԳԱՀ-ի ախտանիշները: Այդ փորձարկումներից երեքում անանուխի յուղի ավելի բարենպաստ ազդեցությունը պլացեբոյի հանենատ հավաստելի էր (P<0.001) [59]:
Պլացեբոյի նկատմամբ պատասխանը տատանվում էր 13-ից 52 տոկոսի սահմաններում, միջինը 31%, ներառյալ բոլոր հինգ փորձարկումները [59]: Անանուխի յուղի աղիներում բացվող պարկուճներով (enteric-coated) 110 հիվանդ ընդգրկող ռանդոմիզացված կրկնակի կույր պլացեբո հսկվող հետազոտությունը ցույց տվեց 79% դեպքերում ցավի պակասեցում, 83%-ում` կղման հաճախության պակասեցում և 79%-ում` վքնածության պակասեցում [46]: Անանուխի յուղը հակացուցված է գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդությամբ տառապողների մոտ [28]:

Կոճապղպեղը (herb ginger) նույնպես կարող է դեր ունենալ ԳԱՀ-ի բուժման գործում: Նրա մեկ բաղադրիչը` ջինջերոիսը գործում է որպես սերոտոնինային 5-HT ներհակորդ և բարձրացնում է շարժողականությունը [5]: Այն մտնում է նաև Padma Lax համալիր դեղաբույսային պատրաստուկի մեջ, որը նույնպես կիրառվել է ԳԱՀ-ի բուժման համար [30]: Padma Lax-ը, ինչպես ցույց է տալիս նաև անվանումը, բուսական լուծողական է, փոխառնված տիբեթյան բժշկությունից: Բնականաբար, այն կիրառվում է փորկապության գերակշռումով ԳԱՀ-ի ժամանակ: Այն ունի նաև հակապրոլիֆերատիվ ազդեցություն, ինչը հույս է տալիս, որ այն կարող է նաև որոշ չափով կանխել փորկապության հետ կապված քաղցկեղը [30]:

Հալվեն (aloe vera) հանձնարարվում է փորկապության գերակշռումով ԳԱՀ-ի ժամանակ [27], իսկ քաղցր սամիթը (fennel)` GAH-ի հետ կապված վքնածության ժամանակ: Թվարկած միջոցներից ոչ մեկը դեռ չի ուսումնասիրվել որևէ կլինիկական մեծ փորձարկման ժամանակ:

Առաջարկվում է նաև Koso-san (Xiang-Su-San Չինաստանում) և Kampo (ճապոնական բուսաբուժություն): Սակայն գիտական այդ միջոցների ուսումնասիրությունները դեռ սահմափակվում են մկների մոտ դեպրեսիայի նման փորձարարական մոդելով [33]:

Մոտեցումը հիվանդներին

Քանի որ ԳԱՀ-ը բավականին բազմազան է, հաջող բուժումների մեծամասնությունը կլինեն բազմակողմանի, ներառելով բազմաթիվ ռազմավարություններ: Հիվանդներին պետք է հնարավորություն տալ ակտիվորեն մասնակցել իրենց բուժման հարցում, և բուժումների կիզակետում պետք է լինեն աղեստամոքսային ապագործառնությունների առանձին տարատեսակները [1,28,53]: Սկզբնական բուժումը պետք է ներառի ուսուցումը, հավաստիացումը, սթրեսի կարգավորումը և թուլացնաղ, հանգստացնող տեխնիկաները (relaxation techniques): Հետագա բուժումը հիմնվում է ախտանիշների տեսակի և ծանրության վրա: Փորկապության գերակշռումով ԳԱՀ-ի թեթև նշանները կարող են անցնել լրացուցիչ հեղուկների, գուարային խեժի, սննդաթելերի ընդունումով և ֆիզիկական ակտիվության բարձրացմամբ: Միջին ծանրության ախտանիշների ժամանակ ցուցված են հակակծկանքային միջոցները, անանուխի յուղը կամ օսմոտիկ լուծողականները: Ծանր դեպքերում վերը նշվածին կարելի է ավելացնել եռցիկլիկ հակադեպրեսանտներ, փսիխոթերապիա և սերոտոնիանյին 5-HT4- համազդիչներ:

Շատ օգտակար կարող է լինել հիվանդներին հատուկ ուղեցույցների բաժանումը, որոնց միջոցով կարելի է զգալի պակասեցնել բժշկին այցելությունների թիվը, լավացնել հիվանդների վիճակը և զգալիորեն պակասեցնել բուժման արժեքը: Ուղեցույցը պետք է տրամադրի տեղեկատվություն կենսակերպի և սննդակարգի փոփոխությունների, դեղորայքային և այլընտրանքային բուժման մասին [63]:

Եվ վերջում, աղյուսակի տեսքով ներկայացվում են տարբեր աստիճանի ապացուցողականություն ունեցող կլինիկական հանձնարարականները, տալով իրենց սկզբնաղբյուրները (աղ. 2):

Աղյուսակ 2. ԳԱՀ-ի կլինիկական հանձնարարականների բանալին

Ծանուցում. A=համատեղելի, բարձրորակ դեպի հիվանդն ուղղված հաստատում; B=անհամատեղելի կամ սահմանափակ որակի դեպիհիվանդն ուղղված հաստատում; C=համաձայնեցված, դեպի հիվանդությունն ուղղված հաստատում, սովորական պրակտիկա, փորձագետային կարծիք կամ դեպքերի շարք:

Գրականություն

1. Agrawal A., Whorwell P.J. Irritable bowel syndrome: diagnosis and management, BMJ, 2006; 332(7536): 280-283.

2. American College of Gastroenterology Functional Gastrointestinal Disorders Task Force. Evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome in North America, Am. J. Gastroenterol., 2002; 97(11 suppl): S1-S5.

3. Ariza J.G., Martinez J.A. Pharmacoeconomics and outcome research on Irritable Bowel Syndrome review of findings using Tegaserod [Spanish], Rev. Gastroenterol. Peru, 2006; 26(1): 77-79.

4. Barbara G., Stanghellini V., De Giorgio R., Corinaldesi R. Functional gastrointestinal disorders and mast cells: implications for therapy, Neurogastroenterol. Motil., 2006; 18(1): 6-17.

5. Bensoussan A., Talley N.J., Hing M., Menzies R., Guo A., Ngu M. Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese herbal medicine: a randomized controlled trial, JAMA, 1998; 280: 1585-1589.

6. Brandt L.J., Bjorkman D., Fennerty M.B., Locke G.R., Olden K., Peterson W. et al. Systematic review on the management of irritable bowel syndrome in North America, Am. J. Gastroenterol., 2002; 97(11 suppl): S7-S26.

7. Broekaert I.J., Walker W.A. Probiotics and chronic disease, J. Clin. Gastroenterol., 2006; 40(3): 270-274.

8. Bueno L., Fioramonti J., Delvaux M., Frexinos J. Mediators and pharmacology of visceral sensitivity: from basic to clinical investigations, Gastroenterology, 1997; 112: 1714-1743.

9. Camilleri M., Chey W.Y., Mayer E.A., Northcut A.R., Heath A., Dukes G.E. et al. A randomized controlled trial of serotonin type 3 receptor antagonist alosetron in women with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, Arch. Intern. Med., 2001; 161: 1733-1740.

10. Camilleri M., Kim D.Y., McKinzie S., Kim H.J., Thomforde G.M., Burton D.D. et al. A randomized, controlled exploratory study of clonidine in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome, Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2003; 1: 111-121.

11. Camilleri M. Probiotics and irritable bowel syndrome: rationale, putative mechanisms, and evidence of clinical efficacy. J. Clin. Gastroenterol., 2006; 40(3): 264-269.

12. Chang L., Ameen V.Z., Dukes G.E., McSorley D.J., Carter E.G., Mayer E.A. A dose-ranging, phase II study of the efficacy and safety of alosetron in men with diarrhea-predominant IBS, Am. J. Gastroenterol., 2005; 100(1): 115-123.

13. Clouse R.E. Antidepressants for irritable bowel syndrome, Gut, 2003; 52: 598-599.

14. Cole J.A., Yeaw J.M., Cutone J.A., Kuo B., Huang Z., Earnest D.L., Walker A.M. The incidence of abdominal and pelvic surgery among patients with irritable bowel syndrome, Dig. Dis. Sci., 2005; 50(12): 2268-2275.

15. Cremonini F., Camilleri M., McKinzie S., Carlson P., Camilleri C.E., Burton D., Thomforde G., Urrutia R., Zinsmeister AR. Effect of CCK-1 antagonist, Dexloxiglumide, in female patients with irritable bowel syndrome: a pharmacodynamic and pharmacogenomic study, Am. J. Gastroenterol., 2005; 100(3): 652-663.

16. Degen L., Petrig C., Studer D., Schroller S., Beglinger C. Effect of tegaserod on gut transit in male and female subjects, Neurogastroenterol. Motil., 2005; 17(6): 821-826.

17. DeYoung G.R. Tegaserod (Zelnorm) for irritable bowel syndrome, Am. Fam. Physician, 2004; 69(2): 363-364.

18. Doron S., Gorbach S.L. Probiotics: their role in the treatment and prevention of disease, Expert. Rev. Anti-infect. Ther., 2006; 4(2): 261-275.

19. Drossman D.A., Camilleri M., Mayer E.A., Whitehead W.E. AGA technical review on irritable bowel syndrome, Gastroenterology, 2002; 123: 2108-2131.

20. Drossman D.A., Toner B.B., Whitehead W.E., Diamant N.E., Dalton C.B., Duncan S. et al. Cognitive-behavioral therapy versus education and desipramine versus placebo for moderate to severe functional bowel disorders, Gastroenterology, 2003; 125: 19-31.

21. Elliott S., Burgess V. Investigative implications of the instability and metabolism of mebeverine, J. Anal. Toxicol., 2006; 30(2): 91-97.

22. Evans B.W., Clark W.K., Moore D.J., Whorwell P.J. Tegaserod for the treatment of irritable bowel syndrome, Cochrane Database Syst. Rev., 2004; (1): CD003960.

23. Floch M.H., Madsen K.K., Jenkins D.J., Guandalini S., Katz J.A., Onderdonk A., Walker W.A., Fedorak R.N., Camilleri M. Recommendations for probiotic use, J. Clin. Gastroenterol., 2006; 40(3): 275-278.

24. Friedman G. Diet and the irritable bowel syndrome, Gastroenterol. Clin. North Am., 1991; 20: 313-324.

25. Fukudo S., Saito K., Sagami Y., Kanazawa M. Can modulating corticotropin releasing hormone receptors alter visceral sensitivity? Gut, 2006; 55(2): 146-148.

26. Giannini E.G., Mansi C., Dulbecco P., Savarino V. Role of partially hydrolyzed guar gum in the treatment of irritable bowel syndrome, Nutrition, 2006; 22(3): 334-342.

27. Hadley S.K., Petry J.J. Medicinal herbs: a primer for primary care, Hosp. Pract. (Off Ed), 1999; 34: 105-106, 109-112, 115-116.

28. Hadley S.K., Gaarder S.M. Treatment of irritable bowel syndrome, Am. Fam. Physician, 2005; 72(12): 2501-2506.

29. Harris L.A., Chang L. Irritable bowel syndrome: new and emerging therapies, Curr. Opin. Gastroenterol., 2006; 22(2): 128-135.

30. Hofbauer S., Kainz V., Golser L., Klappacher M., Kiesslich T., Heidegger W., Krammer B., Hermann A., Weiger T.M. Antiproliferative properties of padma lax and its components ginger and elecampane, Forsch Komplementarmed., 2006; 13 Suppl 1: 18-22.

31. Holten K.B., Wetherington A., Bankston L. Diagnosing the patient with abdominal pain and altered bowel habits: is it irritable bowel syndrome? Am. Fam. Physician, 2003; 67(10): 2157-2162.

32. Hussain Z., Quigley E.M. Systematic review: Complementary and alternative medicine in the irritable bowel syndrome, Aliment. Pharmacol. Ther., 2006; 23(4): 465-471.

33. Ito N., Nagai T., Yabe T., Nunome S., Hanawa T., Yamada H. Antidepressant-like activity of a Kampo (Japanese herbal) medicine, Koso-san (Xiang-Su-San), and its mode of action via the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, Phytomedicine, 2006 Mar 2; [Epub ahead of print]

34. Jackson J.L., O'Malley P.G., Tomkins G., Balden E., Santoro J., Kroenke K. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis, Am. J. Med., 2000; 108: 65-72.

35. Jackson J.L., O'Malley P.G., Kroenke K. Antidepressants and cognitive-behavioral therapy for symptom syndromes, CNS Spectr., 2006; 11(3): 212-222.

36. Jafri W., Yakoob J., Hussain S., Jafri N., Islam M. Phloroglucinol in irritable bowel syndrome, J. Pak. Med. Assoc., 2006; 56(1): 5-8.

37. Jailwala J., Imperiale T.F., Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials, Ann. Intern. Med., 2000; 133: 136-147.

38. Johannsson H.O., Graf W., Pahlman L. Bowel habits in hemorrhoid patients and normal subjects, Am. J. Gastroenterol., 2005; 100(2): 401-406.

39. Jones H., Cooper P., Miller V., Brooks N., Whorwell P.J. Treatment of non cardiac chest pain: a controlled trial of hypnotherapy, Gut, 2006 Apr 20; [Epub ahead of print].

40. Jones M.P., Wessinger S. Small intestinal motility, Curr. Opin. Gastroenterol., 2006; 22(2): 111-116.

41. Kalliomaki M.A. Food allergy and irritable bowel syndrome, Curr. Opin. Gastroenterol., 2005; 21(6): 708-711.

42. Khoshoo V., Armstead C., Landry L. Effect of a laxative with and without tegaserod in adolescents with constipation predominant irritable bowel syndrome, Aliment. Pharmacol. Ther., 2006; 23(1): 191-196.

43. Lackner J.M., Gudleski G.D., Zack M.M., Katz L.A., Powell C., Krasner S., Holmes E., Dorscheimer K. Measuring health-related quality of life in patients with irritable bowel syndrome: can less be more? Psychosom. Med., 2006; 68(2): 312-320.

44. Lee K.J., Kim J.H., Cho S.W. Gabapentin reduces rectal mechanosensitivity and increases rectal compliance in patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome, Aliment. Pharmacol. Ther., 2005; 22(10): 981-988.

45. Lin C., Al-Chaer E.D. Differential effects of glutamate receptor antagonists on dorsal horn neurons responding to colorectal distension in a neonatal colon irritation rat model, World J. Gastroenterol., 2005; 11(41): 6495-6502.

46. Liu J.H., Chen G.H., Ye H.Z., Huang C.K., Poon S.K. Enteric-coated peppermint-oil capsules in the treatment of irritable bowel syndrome: a prospective, randomized trial, J. Gastroenterol., 1997; 32: 765-768.

47. Lu W.Z., Gwee K.A., Moochhalla S., Ho K.Y. Melatonin improves bowel symptoms in female patients with irritable bowel syndrome: a double-blind placebo-controlled study, Aliment. Pharmacol. Ther., 2005; 22(10): 927-934.

48. Masand P.S., Keuthen N.J., Gupta S., Virk S., Yu-Siao B., Kaplan D. Prevalence of irritable bowel syndrome in obsessive-compulsive disorder, CNS Spectr., 2006; 11(1): 21-25.

49. Mathison R., Shaffer E. Increased cholinergic contractions of jejunal smooth muscle caused by a high cholesterol diet are prevented by the 5-HT4 agonist-tegaserod, BMC Gastroenterol., 2006; 6: 8.

50. McLaughlin J., Houghton L.A. The rationale, efficacy and safety evidence for tegaserod in the treatment of irritable bowel syndrome, Expert. Opin. Drug Saf., 2006; 5(2): 313-327.

51. Mearin F. Pharmacological treatment of the irritable bowel syndrome and other functional bowel disorders, Digestion, 2006; 73 Suppl. 1: 28-37.

52. Melillo N., Corrado A., Quarta L., D'Onofrio F., Trotta A., Cantatore F.P. Fibromyalgic syndrome: new perspectives in rehabilitation and management. [A review Italian] Minerva Med., 2005; 96(6): 417-423.

53. Mertz H.R. Irritable bowel syndrome, N. Engl. J. Med., 2003; 349: 2136 - 2146.

54. Nanda R, James R, Smith H, Dudley CR, Jewell DP. Food intolerance and the irritable bowel syndrome, Gut, 1989; 30: 1099-1104.

55. Niv E., Naftali T., Hallak R., Vaisman N. The efficacy of Lactobacillus reuteri ATCC 55730 in the treatment of patients with irritable bowel syndrome-a double blind, placebo-controlled, randomized study, Clin. Nutr., 2005; 24(6): 925-931.

56. Olden K.W. Irritable bowel syndrome: an overview of diagnosis and pharmacologic treatment, Cleve. Clin. J. Med., 2003; 70 (suppl. 2): S3-S7.

57. Parisi G.C., Zilli M., Miani M.P., Carrara M., Bottona E., Verdianelli G., et al. High-fiber diet supplementation in patients with irritable bowel syndrome (IBS): a multicenter, randomized, open trial comparison between wheat bran diet and partially hydrolyzed guar gum (PHGG), Dig. Dis. Sci., 2002; 47: 1696-1704.

58. Parra-Blanco A. Colonic diverticular disease: pathophysiology and clinical picture, Digestion, 2006; 73 Suppl. 1: 47-57.

59. Pittler M.H., Ernst E. Peppermint oil for irritable bowel syndrome: a critical review and meta-analysis, Am. J. Gastroenterol., 1998; 93: 1131-1135.

60. Poynard T., Regimbeau C., Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome, Aliment. Pharmacol. Ther., 2001; 15: 355-361.

61. Quigley E.M. Germs, gas and the gut; the evolving role of the enteric flora in IBS, Am. J. Gastroenterol., 2006; 101(2): 334-335.

62. Rashid M., Cranney A., Zarkadas M., Graham I.D., Switzer C., Case S., Molloy M., Warren R.E., Burrows V., Butzner J.D. Celiac disease: evaluation of the diagnosis and dietary compliance in Canadian children, Pediatrics, 2005; 116(6): e754-e759.

63. Robinson A., Lee V., Kennedy A., Middleton L., Rogers A., Thompson D.G., Reeves D. A randomised controlled trial of self-help interventions in patients with a primary care diagnosis of irritable bowel syndrome, Gut, 2006; 55(5): 643-648.

64. Schooff M., Stelter C. Tegaserod in patients with irritable bowel syndrome, Am. Fam. Physician, 2004; 70(11): 2107-2108.

65. Spanier J.A., Howden C.W., Jones M.P. A systematic review of alternative therapies in the irritable bowel syndrome, Arch. Intern. Med., 2003; 163: 265-274.

66. Spiller R. Pharmacotherapy: non-serotonergic mechanisms. Gut 2002; 51(suppl 1): i87-i90.

67. Stange R. [Naturopathic dietary treatment in functional disorders [German], MMW Fortschr. Med., 2006; 148(7): 34-36.

68. Tabas G., Beaves M., Wang J., Friday P., Mardini H., Arnold G. Paroxetine to treat irritable bowel syndrome not responding to high-fiber diet: a double-blind, placebo-controlled trial, Am. J. Gastroenterol., 2004; 99: 914-920.

69. Tack J., Broekaert D., Fischler B., Van Oudenhove L., Gevers A., Janssens J. A controlled cross-over study of the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in irritable bowel syndrome, Gut, 2006 Jan 9; [Epub ahead of print]

70. Talley N.J. Serotoninergic neuroenteric modulators, Lancet, 2001; 358: 2061-2068.

71. Talley N.J., Spiller R. Irritable bowel syndrome: a little understood organic bowel disease? Lancet 2002; 360: 555-564.

72. Talley N.J. How effective is fluoxetine for the treatment of pain and constipation-predominant irritable bowel syndrome? Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol., 2006; 3(4): 196-197.

73. Tegaserod maleate (Zelnorm) for IBS with constipation, Med. Let. Drugs Ther., 2002; 44: 79-80.

74. Thompson W.G, Longstreth G.F., Drossman D.A., Heaton K.W., Irvine E.J., Muller-Lissner S.A. Functional bowel disorders and functional abdominal pain, Gut, 1999; 45: 43-47.

75. Viera A.J., Hoag S., Shaughnessy J. Management of irritable bowel syndrome, Am. Fam. Physician, 2002; 66: 1867-1874.

76. Zuckerman M.J. The role of fiber in the treatment of irritable bowel syndrome: therapeutic recommendations, J. Clin. Gastroenterol., 2006; 40(2): 104-108.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ